Меню

Кисты яичника научные работы

Проблемы и перспективы диагностики и лечения ретенционных кист яичников Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Николаева И. Н., Кулинич С. И., Голубев С. С., Батунова Е. В.

В статье показана роль инфекций, передающихся половым путем, у пациенток с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников , необходимость идентификации возбудителя для проведения этиотропной терапии. Традиционная гормональная терапия малоэффективна, что неизбежно ведет к повышению процента рецидивов ретенционных кист яичников. Воспалительные изменения при ретенционных кистах яичников доказаны морфологически у 93,7 % пациенток. Предложен новый алгоритм лечения, реабилитации женщин с данной патологией, который позволяет повысить эффективность лечения и снизить процент рецидивов

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Николаева И. Н., Кулинич С. И., Голубев С. С., Батунова Е. В.

PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF DIAGNOSTIC AND MEDICAL TREATMENT OF RETENTION OVARY CYSTS

This article describes the role of genitally transmitted infections in patients with follicular and lutein cysts of the ovaries, identifications necessity of the inflammation agent for the realization of the etiotropic therapy. Traditional hormonal therapy is ineffective and it results in percent rising of the relapses of the retention ovary cysts. Inflammatory changes by the retention ovary cysts are determined morphologic y 93,7 % of the patients with the retention ovary cysts. We offer a new algorithm of medical treatment and rehabilitation of the women with this pathology. This way allows raising effectiveness of treatment and reducing percent of relapses.

Текст научной работы на тему «Проблемы и перспективы диагностики и лечения ретенционных кист яичников»

И.Н. Николаева, С.И. Кулинич, С.С. Голубев, Б.В. Батунова

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕТЕНЦИОННЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ

ГОУ ДПО ГИУВ (Иркутск) Иркутский Областной диагностический центр (Иркутск) Городской перинанатальный центр (Иркутск)

В статье показана роль инфекций, передающихся половым путем, у пациенток с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников, необходимость идентификации возбудителя, для. проведения эти-отропной терапии. Традиционная, гормональная терапия, малоэффективна, что неизбежно ведет, к повышению процента рецидивов ретенционных кист, яичников. Воспалительные изменения при. ре-тенционных кистах яичников доказаны, морфологически, у 93,7 % пациенток. Предложен новый алгоритм. лечения, реабилитации, женщин с данной патологией, который позволяет, повысить эффективность лечения, и. снизить процент, рецидивов.

Ключевые слова: фолликулярная киста яичника, лютеиновая киста яичника, урогенитальные инфекции

PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF DIAGNOSTIC AND MEDICAL TREATMENT OF RETENTION OVARY CYSTS

I.N. Nikolaeva, S.I. Kulinich, S.S. Golubev, E.V. Batunova

State Institute of Physician’s Training, Irkutsk Irkutsk Regional Diagnostic Center, Irkutsk City Perinatal Center, Irkutsk

This article describes the role of genitally transmitted, infections in patients with follicular and lutein cysts of the ovaries, identifications necessity of the inflammation agent for the realization of the etiotropic therapy. Traditional hormonal therapy is ineffective and it results in percent rising of the relapses of the retention ovary cysts. Inflammatory changes by the retention ovary cysts are determined, morphologic y 93,7 % of the patients with the retention ovary cysts.

We offer a new algorithm, of medical treatment and rehabilitation of the women with, this pathology. This way allows raising effectiveness of treatment and. reducing percent of relapses.

Key words: follicular cyst of ovary, lutein cyst of ovary, urogenital infections

Актуальность совершенствования диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников определяется стабильно высокой частотой данной патологии и тенденцией к ее возрастанию в последнее десятилетие [1, 2, 6]. Опухоли яичников занимают второе место среди опухолей женских половых органов, их частота варьирует с 6—11 % до 19 — 25% от всех опухолей женских половых органов. Кисты яичников составляют в среднем 17 % всех овариальных образований, значительная часть которых представлена ретен-ционными — 70,9 % случаев [5, 6]. Эта нозологическая форма в 55,2 % случаев встречается в возрасте от 18 до 35 лет [9]. Одной из сложных проблем современной гинекологии является выбор методов диагностики и дальнейшего лечения [4, 7]. Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов опухолевидные образования не имеют специфической клинической картины, поэтому диагностика ретенционных кист представляет определенные проблемы. Следствием этого является запоздалая корригирующая терапия и зачастую выполнение необоснованных хирургических вмешательств [1]. Опухолевидные процессы развиваются чаще всего на фоне длительно текущих воспалительных заболеваний, неадекватного применения антибиотиков, гормональных препаратов [9]. Все это приводит к стойкой дестабилизации иммунного гомеостаза, который является тем фоном, на котором возникают кистозные образования яичников. В настоящем предложенные методы лечения кист яичников малоэффективны, поэтому тактика ведения больных с рецидивами новообразований яичников остается дискуссионным вопросом [5, 9]. Частота больных с РКЯ среди госпитализированных больных составляет 11%, что заставляет заниматься этой проблемой, отсюда нами поставлена цель: проследить причинноследственные связи формирования ретенционных кист яичников у женщин репродуктивного возраста для разработки оптимальных методов лечения и профилактики рецидивов.

Работа была выполнена на базе Иркутского городского перинатального центра. Для достиже-

ния поставленной цели были обследованы 134 женщины, из них 66 — с лютеиновыми кистами, 38 — с фолликулярными, 30 женщин контрольной группы (без кист). Все были обследованы по единому протоколу с использованием клинико-лабораторных методов. Выявление урогенитальных инфекций выполняли методом ПЦР, обследовали на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ЦМВ, ВПГ, ВПЧ, с применением тест-систем «Ампли-Сенс-100-F» (Москва) в лаборатории центра молекулярной диагностики г. Иркутска. Методика забора материала из кист была стандартной. Бактериальные инфекции — Neisseria gonorrhea, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis — диагностировали бактериоскопическим методом в лаборатории ГПЦ. Кольпоскопия выполнялась всем пациенткам при поступлении в клинику видео-кольпоскопом SLC-2000B с монитором «Acer» с увеличением 1 х 25, при фокусированном освещении; расширенная кольпоскопия — при нанесении на экзоцервикс 5% раствора уксусной кислоты, затем раствора Люголя, а также с использованием зеленого фильтра для оценки состояния сосудов.

Иммунологические исследования проводили в центральной научно-исследовательской лаборатории Иркутского ГИУВа. Определение содержания в сыворотке периферической крови иммуноглобулинов класса А, М, G выполняли методом иммуно-ферментного анализа, используя коммерческие тест-системы ЗАО «Вектор-бест» (Новосибирск); интерлейкинов — используя тест-системы ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) по инструкциям, предлагаемым производителями. Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации с 3,5% раствором полиэти-ленгликоля. Определение концентрации гормонов проводилось методом ИФА. Метаболит мелатонина (6-сульфатоксимелатонин) определяли в суточной моче женщин гельхроматографическим методом в лаборатории биохимических исследований Читинской государственной медицинской академии. Результаты оценивали в мкг/сут.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «Apogee-800» с использованием датчиков переменной частоты: трансабдоминального (2,5 МГц) и эндодатчика (5,9 МГц).

Лапароскопию выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом, используя аппаратуру и инструменты фирмы «Karl Storz» (Германия). Показаниями к оперативному лечению были: разрыв кисты, кровоизлияние в кисту, перекрут кисты, персистенция овариального образования свыше 4 месяцев в объеме энуклеации кисты, резекции яичника, аднексэктомии. После выполнения операции производили тщательный гемостаз, санацию брюшной полости физиологическим раствором, раствором диоксидина.

Операционный материал исследовали гистологически на базе диагностического центра после предварительной фиксации кусочков ткани в 10% нейтральном формалине по методике Р.Д. Лили (1969), после чего исследуемый материал заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином.

Для оценки эффективности терапии больные были разделены на 2 группы (рис. 1).

72 пациенткам (основной группы) было проведено комплексное лечение ретенционных кист в три этапа. На I этапе до получения результатов обследования на ИППП назначались ингибиторы синтеза простагландинов (вольтарен 50 мг ректально). На II этапе в соответсвии с полученными результатами бактериальной инфекции (хламидио-за, уреаплазмоза, микоплазмоза) больные получали вильпрафен 500 мг 2 р. в день в течение 10 дней; тилорон 125 мг в течение 20 дней или 12,5% цикло-

ферон — 2,0 в/м, через день № 10; трихомониаз

— препаратами метронидазолового ряда. Больные ЦМВ-, ВПГ-, ВПЧ-инфекцией получали лечение

0,004% панавиром — 5 мл в/в три инъекции с интервалом 2 дня; вифероном — 3 по 1 свече 1 раз в сутки № 10 или тилорон по схеме 125 мг в течение 20 дней. На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы (хофитол, эссенциа-ле), фунгицидные препараты (гинофорт, дифлю-кан). Витаминотерапия (А, Е, С) в течение месяца; элекрорефлексотерапия — курс 10 дней. Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС-терапия)

— это воздействие на биологически активные точки и зоны короткими импульсами тока низкой частоты (10 — 77 Гц) аппаратом «ДЭНАС» (РУ МЗ РФ № 29/23020701/2051-01 от 06.12.2001). На III этапе для регуляции гонадотропной функции гипофиза пациентки получали мелатонин (мелаксен) 3 мг на ночь в течение 3 месяцев.

Для сравнения была взята группа из 32 больных, которые получали гормональное лечение — комбинированные оральные контрацептивы (ре-гулон, новинет) в течение 3 месяцев.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows», с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и коэффициента корреляции рангов Спирмена. Для оценки эффективности лечения применяли однофакторный дисперсионный анализ.

Рис. 1. Схема лечения и обследования пациенток с РКЯ.

Средний возраст пациенток с РКЯ составил 25,4 ± 0,5 лет в контрольной — 28,7 ± 1,04 лет. При поступлении в клинику у пациенток были жалобы на боли внизу живота в I фазу менструального цикла у 28 (26,9 %), во II фазу — у 76 (73,1 %), на суб-фебрильную температуру — у 64 (61,3 %), на нарушения менструальной функции — у 23 (22,5 %), на дизурические расстройства — у 16 (15,5 %).

В структуре экстрагенитальной патологии у женщин с РКЯ отмечено преобладание хронических инфекционных заболеваний мочевыделительной системы в 2,6 раза; в 1,8 раз чаще регистрировались заболевания органов желудочно-кишечного тракта по сравнению с контрольной группой.

Среди гинекологических заболеваний в анамнезе у женщин с РКЯ доминировали цервициты, сальпингоофориты, эндометриты (рис. 2).

Частота ИППП и операций в анамнезе у женщин с ретенционными кистами яичников была значимо выше (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Операции 35 33,8 2 6,6 р 0,05) не отличался от контроля (табл. 3).

Оперативная лапароскопия была проведена 41 пациентке, показаниями к оперативному лечению были разрыв кисты, кровоизлияние в кисту, пере-крут кисты, персистенция овариального образования свыше 4 месяцев лечения. Вылущивание кисты произведено 36 (87,7 %) женщинам, резекция яичника — 4 (9,7%), аднексэктомия — 1 (2,5%). При исследовании аспирата содержимого кист (п = 41) у 36 (87,8 %) женщин выявлены урогенитальные инфекции, среди которых преобладали хламидиоз, уреаплазмоз. При гистологическом исследовании у 38 (92,6 %) определены клетки воспаления, представленные лимфоцитами, нейтро-филами, макрофагами, плазматическими клетками, единичными эозинофилами (рис. 4, 5).

При корреляционном анализе Спирмена нами была выявлена достоверная связь (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показатели гуморального иммунитета в периферической крови у пациенток исследуемых групп

Основная группа (п = 72) Группа сравнения (п = 32) Контрольная группа (п = 30) Уровень значимости (р)

ЦИК (усл. ед) 49,1 ± 13,96 42,27 ± 6,3 39,11 ± 4,3 Р = 0,4 Р = 0,2 Р = 0,5

^ A (г/л) 2,57 ± 0,46 2,48 ± 0,18 1,97 ± 0,2 Р = 0,7 Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Кулаков В.И. Изменение репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / В.И. Кулаков, Р.Г. Гатаулина, Г.Т. Сухих. — М.: Триада-Х, 2005. — 256 с.

8. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Виихляевой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 768 с.

9. Серов В.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников / В.И. Серов, Л.И. Кудрявцева // М.: Триада-Х, 1999. — 152 с.

источник

Анализ пунктатов кист яичников Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дубровина С. О.

Исследованы концентрации эстрадиола, прогестерона, тестостерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, анти-р53-антител, ингибина А, интерлейкинов 1, 2, 6 и 8, СЭФР, оФРФ, sFas в содержимом кист яичников при первичных и рецидивирующих кистах яичников методом иммуноферментного анализа. В контрольной группе из 29 женщин изучался уровень гормонов и цитокинов в фолликулярной жидкости. Проведен анализ рандомизированного обследования 296 больных с первичными кистами и 127 больных с рецидивирующими кистами яичников на наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Доказано, что развитие фолликулярных кист происходит при снижении активности процессов апоптоза в эпителии стенки предовуляторного фолликула. Уровень пролиферативных процессов в кистах значительно ниже, чем в доминантном фолликуле. Отмечается падение гормонов. Пункционная склеротерапия кист яичников является безопасным, эффективным методом лечения, позволяющим избежать полостной операции и сохранить детородную функцию у женщин репродуктивного периода. Исследование ингибина или СЭФР в аспирате кист при выполнении пункционной склеротерапии в сомнительных случаях позволяет исключить истинный опухолевый процесс в яичнике. Развитие кист яичников происходит на фоне персистирующей инфекции, передаваемой половым путем. Рецидив кисты происходит при повышении ФСГ, следовательно, для предупреждения рецидива кисты необходимо назначение КОК после пункции яичниковой кисты.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дубровина С. О.

Текст научной работы на тему «Анализ пунктатов кист яичников»

ределить многообразие морфологических субстратов ПВИ (цервициты, истинные и псевдоэрозии) с акцентом на нарушенный клеточный гомеостаз, в связи с задержкой дифференцировки эпителиоцитов и неадекватностью апоптоза. Это подтверждается морфомет-рическими данными об увеличении толщины ЭП (до 429,6 мк) и изменений послойного соотношения клеток в ЭП (1:13:9).

Иммуногистохимические исследования показали слабо выраженную экспрессию ядерных антигенов пролиферирующих клеток — РСМД (ИМ = 21), Кь67 (ИМ = 6) и белка Вс1-2 — супрессора клеточной смерти (ИМ = 4,44), что в сочетании с МИ = 0,93 % и АИ = = 1,06 % свидетельствуют о повышении пролифера-тивной активности с задержкой дифференцировки и снижении апоптоза. Сдвиг динамического равновесия между пролиферативной активностью и апоптозом в сторону пролиферации представляет фактор риска для увеличения количества соматических мутаций и гене-

тической нестабильности. Указанные обстоятельства требуют обязательного медицинского контроля. Стратегически стимуляция апоптоза в этой группе больных может быть отнесена к онкопрофилактике.

1. Christensen N.D., Han R., Kreider J.W. Persistent viral infections. Sussex, 2000.

2. Эллиниди В.Н., Максимова Н.А. Практическая иммуно-гистохимия. СПб., 2000.

3. Гамалеева Т.О. Роль ПВИ в патологии шейки матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2000.

4. Зайчик А.Ш., Чурилова Л.П. Общая патоморфология. Т. 1. СПб., 2001.

5. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. М., 1999.

6. Прилепская В.Н., Голубенко А.Е. Поликлиническая гинекология : Клин. лекции. М., 2004.

7. Головин Д.И. Атлас опухолей человека. Л., 1975.

S. Петрова Е.Н. Гистологическая диагностика заболеваний матки. М., 1964.

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 2S сентября 2006 г.

АНАЛИЗ ПУНКТАТОВ КИСТ ЯИЧНИКОВ

Concentrations of hormones and cytokines were studied in the contents of ovarian cysts during the primary and recurrent ovarian cysts by the method of immune-enzyme analysis. The level of proliferative processes and apoptosis in the cysts is much more lower than that in the dominant one.

Впервые в литературе сообщения о пункции кис-тозных образований в яичниках появились в 70-е гг. [1]. Большинство кист яичников, подлежащих пункцион-ной склеротерапии, представлены фолликулярными кистами, сформировавшимися на основе нарушения циклического фолликулогенеза [2]. Тем не менее полученное содержимое кисты подвергают обязательному цитологическому исследованию [3]. Несмотря на широкое и длительное использование аспирации кист яичников под контролем УЗИ не только зарубежом, но и в нашей стране, у данного метода лечения остается немало противников в связи с онконастороженностью [4]. Использование онкомаркеров для исключения истинного опухолевого процесса при аспирации содержимого кист неправомочно, так как пункция проводится у женщин детородного возраста, а повышение концентрации маркера СА-125 у этой возрастной группы отмечено при воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях яичников. Сочетание опухоли яичника с повышенным содержанием маркера СА-125 у женщин детородного возраста не может служить достоверным признаком злокачественного характера опухоли, определение концентрации этого маркера целесообразно только у пациенток старше 50 лет [5].

Поэтому актуальным остается поиск маркеров отсутствия опухолевого процесса в кисте яичника при проведении пункционной склеротерапии для доказательства правомочности использования данной методики в повседневной практике.

Целью исследования явилось определение достоверных маркеров отсутствия опухолевого процесса при проведении пункционной склеротерапии кист

яичников, а также механизма рецидивирования кист при неэффективности пункционной склеротерапии.

Материалы и методы исследования В связи с поставленной целью было предпринято изучение концентрации гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона, лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина), ин-терлейкинов 1, 2, 6 и 8, (ИЛ), факторов апоптоза (ан-ти-р53-антител, sFas — растворимой формы гена Fas, его лиганда FasL), ингибина А, факторов роста (сосу-дисто-эндотелиального (СЭФР), основного фактора роста фибробластов (оФРФ) в содержимом кист яичников и крови при первичных и рецидивирующих кистах яичников методом иммуноферментного анализа.

Исследование содержимого пунктата было выполнено у 70 больных с первичными и 18 с рецидивирующими кистами. В контрольной группе из 29 женщин изучался уровень гормонов и цитокинов в фолликулярной жидкости, взятой из доминантного фолликула при выполнении диагностической лапароскопии по поводу бесплодия.

Для определения интерлейкинов, факторов роста методом иммуноферментного анализа в работе были использованы наборы реактивов Cytimmune Sciences inc (США). sFas и анти-р53-антитела определяли с использованием наборов реактивов Bender MedSys-tems Diagnostics (Austria). Уровень ингибина А в сыворотке крови определяли наборами фирмы DSL (США).

Показания к аспирационному дренированию кист яичников были следующие: диаметр образования 3 см и более; наличие болей внизу живота; нарушение менструальной функции; персистенция кисты более

2 мес.; повторные лапаротомии по поводу кист яичников в анамнезе; возраст пациентки до 40 лет [6].

Аспират содержимого кист был получен при выполнении с лечебно-диагностической целью пункцион-ной склеротерапии кист раствором 96%-го этилового спирта через боковой свод влагалища под контролем ультразвука. Пункции подвергались кисты, персисти-рующие не менее 2 менструальных циклов, несмотря на проведение противовоспалительной терапии и гормонального лечения. Предварительно для изучения химического воздействия вводимого раствора на стенки кисты проводилось гистологическое исследование препаратов стенок фолликулярных кист яичников, уда -ленных оперативным путем. Исследования проводились у 20 больных. Время экспозиции in vitro этиловым спиртом составило 1 мин. Обработка стенок кист яичников 96%-м спиртом показала, что структура эпителиальной выстилки нарушена, строма разрыхлена, отечна. Отмечались фокусы некроза эпителия кисты.

С 1995 г. в отделении гинекологии НИИ акушерства и педиатрии произведено свыше 800 пункционных склеротерапий кист. Рецидивы наблюдались у 10,8 % больных.

Все больные поступали в отделение для обследования по поводу болей внизу живота, нарушений менструального цикла, выделений из половых путей или бесплодия, предъявляя при поступлении одну или несколько перечисленных жалоб. Возраст больных был от 16 до 45 лет. Пункция проводилась под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) (Combi-son 320-5) с использованием анестезиологического пособия. УЗ датчик снабжен направляющей для пунк-ционной иглы чиба диаметром G15, G17. После аспирации содержимого кисты под контролем УЗ до полной эвакуации содержимого до введения в полость кисты лекарственного препарата ее промывают физиологическим раствором, после чего вводят этиловый спирт в объеме 20 мл. Необходимость промывания физиологическим раствором продиктована тем, что в данном случае полностью удаляется содержимое кисты, при этом наиболее полно происходит воздействие склерозирующего раствора на стенку кисты. Больные были выписаны на 5-е сут после контрольного УЗИ и противовоспалительной терапии.

Обратите внимание:  Амелотекс при воспалении яичников

Осложнений ни в одном случае не было при выполнении данной манипуляции.

Все больные находились под динамическим ультразвуковым наблюдением не менее года. Через 3, 6, 12 мес. при ультразвуковом контроле было выявлено, что на стороне пункции в яичнике имеется гиперэхо-генный участок размером 2 мм в толщину, 9 мм в длину, свидетельствующий о замене в данной области железистой ткани соединительной.

Обязательным являлось цитологическое исследование пунктата. Цитологическое исследование пунк-тата выявило наличие единичных макрофагов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, эритроцитов. Атипические клетки не определялись ни в одном исследовании. Эпителиальные клетки также не были обнаружены. Для анализа содержимого кист метод проточной цитометрии использовать было невозможно из-за малого количества клеточных элементов.

Всем женщинам проводилось обследование на инфекции, передаваемые половым путем. Обследование включало: исследование мазков на флору из цер-викального канала и влагалища, УЗИ, ДНК-диагностику бактериальных и вирусных инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (ДНК-технология, Россия), микробиологические методы диагностики бактериальных инфекций (посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам, на уреа-, микоплазмы, трихомонады), диагностику специфических антител к бактериальным и вирусным инфекциям, в том числе в аспирате кист (BIO-RAD, США), иммуноферментный анализ (ИФА) хламидий-ного антигена (BIO-RAD, США). В обследование также входило иммунологическое исследование аспирата содержимого кист на наличие специфических антител и ПЦР-диагностика аспирата содержимого кист.

Математическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Office 2003, Statisti-ca 6.0.

Данные сводились в таблицу с использованием табличного процессора Excel 2003, версия 5,1, фирмы Stat Soft Inc. В нем также проводилась оценка показателей общей статистики, медианы (квартиль 50 %), квартиля 75 и 25 %. Применялись непараметрические методы, так как в большинстве своем эмпирические данные имеют распределение, отличное от нормального.

Оценивались медиана и интервальный размах. Для оценки статистической обоснованности различий несвязанных групп по ЛГ, ФСГ, тестостерону, пролакти-ну, эстрадиолу, оФРФ, СЭФР, ингибину, ИЛ1, 2, 6, 8, анти-р53-антителам, sFas использовался критерий Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Следует отметить, что достоверных различий в концентрации исследуемых параметров в крови у больных в трех группах найдено не было.

Концентрация прогестерона в пунктате доминантного фолликула составила в среднем 167, первичной кисте — 23,5, рецидивирующей — 51 нмоль/л; эстра-диола соответственно 1116, 114,0, 222,9 пкг/мл. Уро -вень тестостерона в норме был в среднем 10,6, в первичной кисте — 3,3, в рецидивирующей — 3,8 нг/мл. Уровень гипофизарных гормонов в пунктатах был следующим: лютеинизирующий гормон (ЛГ) — соответственно 2,2, 0,8, 1,0 мМЕ/мл; фолликулостимули-рующего гормона (ФСГ) — 3,2, 1,8, 3,7 мМЕ/мл; про-лактина (ПРЛ) — 635, 287, 420 мМЕ/мл.

Концентрация оФРФ составила соответственно: норма — 3,45; первичная — 4,5; рецидив — 2,8, СЭФР -1040,5; первичная — 412,3; рецидив — 357,5 пкг/мл.

Концетрация sFas была соответственно: норма -341,95, первичная киста — 300,5, рецидивирующая киста — 307,2, FasL — 0,218; 0,31; 0,186 нг/мл.

Концентрация анти-р53-антител соответственно: 5,5; 3,35; 3,0 U/ml; ингибина — 103700; 25740; 27890 пкг/мл.

Если вероятность ошибки первого рода составила р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Первичн. Рецид. пунктат пунктат

Таким образом, в данном случае вероятность развития онкопроцесса ввиду низкого содержания стероидных гормонов в содержимом аспирата кист яичников минимальна, что согласуется с данными литературы 10.

700 -| 600 -500 -400 -300 -200 -100 -0

Норма Первичн. Рецид. пунктат

Рис. 2. Концентрации прогестерона и эстрадиола в пунктатах первичных и рецидивирующих кист и доминантных фолликулах

Концентрации пролактина и ФСГ достоверно повышены в пунктатах рецидивирующих кист по сравнению с первичными кистами: соответственно 287 и 420 мМЕ/мл, 1,8 и 3,7 мМЕ/мл. Но по сравнению с фолликулярной жидкостью концентрация пролактина в рецидивирующей кисте значительно ниже — 635 и 420 мМЕ/мл, а повышение ФСГ незначительно — 3,2 мМЕ/мл в фолликуле и 3,7 мМЕ/мл в кисте (рис. 1, 3). Кроме того, согласно вероятности ошибки, повышение ФСГ статистически недостоверно.

Анализируя собственные представленные результаты исследования, можно прийти к следующим выводам. В фолликулярных кистах отмечается снижение продукции исследуемых гормонов. Данные результаты исследования свидетельствуют об отсутствии гормональной активности фолликулярных кист, перси-стирующих в яичнике более 2 мес. Рецидив кисты возникает на фоне повышенной стимуляции яичников ФСГ. В связи со сделанными выводами необходимо после поведения пункционной склеротерапии во избежание рецидива кисты для подавления секреции ФСГ назначить комбинированные оральные контрацептивы.

Рис. 3. Концентрации пролактина в пунктатах первичных и рецидивирующих кист и доминантным фолликулах

Выбор для исследования интерлейкинов, факторов роста, генов, воздействующих на апоптоз, продиктован литературными данными. Этиологические и патогенетические аспекты развития фолликулярных кист недостаточно изучены. В норме во время процесса овуляции клетки эпителия яичника, покрывающие поверхность предовуляторного фолликула, подвергаются дегенерации, морфологически сходной с апоптозом [11]. Тем не менее роль апоптоза в таких патологических процессах, как хроническая ановуляция, овариальная дисфункция, до сих пор до конца не изучена [12].

В литературе имеются противоречивые данные относительно воздействия на овуляцию цитокинов -факторов, влияющих на апоптоз. В частности, у мышей с потерей Fas развиваются кисты яичников [13]. оФРФ подавляет апоптоз так же эффективно, как го-надотропины в предовуляторных фолликулах [14], блокируя р53-индуцированный апоптоз в гранулезных клетках яичников [15]. СЭФР, повышающий сосудистую проницаемость, был обнаружен в доброкачественных кистах яичников, эпителиальных окклюзион-ных кистах. В связи с этим Гордоном предпринята попытка объяснить повышение содержания жидкости в кисте механизмом транссудации [16]. Концентрация антител к ингибину повышена в аспирате содержимого функциональных кист [17]. U. Buscher показано, что овуляция — цитокин регулируемый процесс IL-6, IL-8 and IL-1-ra [18].

Опираясь на эти данные, можно предположить, что исследование уровня не только гипофизарных и яичниковых гормонов, а также цитокинов в содержимом фолликулярных кист яичников поможет не только понять процессы, ведущие к нарушению овуляции, но и механизм рецидивирования кист яичников.

Отмечено значительное увеличение ИЛ-1Р, 6 и особенно 8 в пунктатах первичных и рецидивирующих кист по сравнению с нормой. Кроме того, ИЛ-1 и 6 выше в содержимом первичных кист по сравнению с рецидивирующими, а показатель ИЛ-8, напротив, превалирует при рецидиве кисты (рис. 4). Но, согласно теории вероятности, ошибки первого рода р = = 0,424867 по ИЛ-1 различия между фолликулярной жидкостью и первичной кистой статистически незначимы в отличие от ИЛ-6 и 8, где р соответственно

равно 0,020046 и 0,000000. Концентрация ИЛ-2 повышена в фолликулярной жидкости по сравнению с кистами. Учитывая вероятность ошибки первого рода р, достоверных различий по всем интерлейкинам между первичными и рецидивирующими кистами не наблюдается.

Первичн. пунктат Рецид. пунктат

Рис. 5. Концентрации анти-р53-антител в пунктатах первичных и рецидивирующих кист и доминантных фолликулах

Рецид. пунктат Факторы роста

Рис. 6. Концентрации СЭФР в пунктатах первичных и рецидивирующих кист и доминантных фолликулах

Рис. 7. Концентрации ингибина в пунктатах первичных и рецидивирующих кист и доминантных фолликулах

Рис. 4. Концентрации интерлейкинов в пунктатах первичных и рецидивирующих кист и доминантных фолликулах: П — норма; Ш — первичный пунктат;

В фолликулярной жидкости концентрации sFas, ингибина, анти-р53-антител, СЭФР также выше, чем в пунктатах кист первичных и рецидивирующих (рис. 58). Но в отличие от ингибина, анти-р53-антител и СЭФР вероятность ошибки первого рода по sFas р, равная 0,175245, свидетельствует об отсутствии достоверных различий по данному фактору.

Норма Первичн. пунктат Рецид. пунктат

Рис. 8. Концентрации sFas в пунктатах первичных и рецидивирующих кист и доминантных фолликулах

На рис. 9 представлены различия между концентрацией оФРФ в первичной кисте и фолликулярной жидкости. Тем не менее вероятность ошибки первого рода составляет р = 0,906955. Это означает, что анализируемые группы по данному показателю статистически обосновано не различаются. При сравнении кон -центрации оФРФ в фолликулярной жидкости и рецидивирующей кисте наблюдаются статистически достоверные отличия: при рецидиве концентрация оФРФ значительно снижается.

Норма Первичн. пунктат Рецид. пунктат

Рис. 9. Концентрации оФРФ в пунктатах первичных и рецидивирующих кист и доминантным фолликулах

Концентрация БаБЬ превалирует в пунктате первичных кист по сравнению с фолликулярной жидкостью и рецидивирующими кистами (рис. 10). Однако, как и в случае оФРФ, согласно вероятности ошибки первого рода, равной 0,144429, данное различие по указанному параметру статистически недостоверно.

0,35 -| 0,3 -0,25 -0,2 -0,15 -0,1 -0,05 0

Рис. 10. Концентрации Fa.iL в пунктатах первичныа и рецидивирующих кист и доминантных фолликулах

При сравнении всех исследуемых параметров в крови между группами первичных и рецидивирующих кист яичников различий выявлено не было, так как р значительно превышал 0,05.

sFas также достоверно снижается в кистах, что несомненно доказывает предположение о роли апоптоза в генезе развития функциональных кист на фоне потери именно Fas-зависимого апоптоза в яичниках.

СЭФР значительно уменьшается в первичных и рецидивирующих кистах. Полученные данные позволяют утверждать, что СЭФР может служить маркером отсутствия опасности пропустить опухолевый процесс при выполнении пункционной склеротерапии кист яичников.

Снижение анти-р53-антител также говорит в пользу отсутствия опасности неопроцесса. Так как в раковых клетках отмечается накопление белка р53, что приводит не к гибели раковых клеток, а к анти-р53-антителопродукции и к появлению соответствующих антител в сыворотке крови [19].

Таким образом, развитие фолликулярных кист происходит при снижении активности процессов апоптоза и пролиферации в эпителии стенки предовуляторного фолликула.

Проведен анализ рандомизированного обследования 296 больных с первичными кистами и 127 больных с рецидивирующими кистами яичников на наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Хламидиоз диагностирован у 54,3 % с первичными кистами, у 45,5 % с рецидивирующими, трихомо-ниаз соответственно — 51,2 и 42,4 %, уреа-, микоплаз-моз — 61,41 и 36,6 %, гонорея — 11,8 и 3,0 %, смешанная инфекция — 59,8 и 45,5 %. Инфекция не была выявлена только у 2,36 % в обеих группах.

Тем не менее обнаружение ИППП в цервикальном канале и влагалище может лишь косвенно свидетельствовать о том, что кисты яичников возникают в связи с нарушением фолликулогенеза на фоне воспалительного процесса. Прямым доказательством служит идентификация возбудителя в пунктате кист. Однако сложность диагностики заключается в том, что яичник обладает определенной системой защиты от инфекции, связанной с наличием гемато-фолликуляр-ного барьера (ГФБ). Тканевыми составляющими гема-то-фолликулярного барьера являются фолликулярный эпителий, соединительнотканные и стероидпродуци-рующие элементы внутренней и наружной оболочки тека и сосуды внутренней и наружной оболочек тека фолликула. Кроме того, нужно принять во внимание, что для выявления ИППП методом ПЦР необходимо достаточное количество клеток. Но при аспирации содержимого кист количеством клеток было минимальное — 8-10 х’, что также затрудняло диагностику.

В настоящее время большое внимание уделяют серологическим методам диагностики ИППП, которые позволяют свести к минимуму число ложноотрица-тельных результатов, особенно в случаях персисти-рующей инфекции, когда уже нет возбудителя в первичном очаге, а из внутренних половых органов нельзя взять материал на исследование. Таким образом, нередко серологическая диагностика становится методом выбора [20]. В план обследования входило исследования уровня антител класса G к трихомонадам и G, М и А к СИкту^ trachomatis в крови и пункта-те. Повышенный титр антител антител класса G и (или) М к хламидиям и (или) трихомонадам в крови зарегистрирован у 13,1 % больных, одновременно в

крови и пунктате у 6,56 % больных. Отрицательные значения были фиксированы у 57,37 % женщин. Наибольший интерес представляет тот факт, что у 23 % женщин повышение содержания титра антител класса G и (или) М к хламидиям и (или) трихомонадам выявлено в пунктате при неизмененном уровне в крови. Известно, что когда патологический процесс затронул тканевые лимфоциты и их клетки-партнеры (эндотелий, макрофаги, другие лейкоциты), то лимфоциты, циркулирующие в крови, лишь в минимальной мере могут нести на себе (или не нести совсем) признаки тканевой патологии. Неадекватность такого анализа на практике часто дискредитирует в целом то, что называют анализом иммунного статуса [21]. Т-лимфо-циты отсутствуют в развивающихся фолликулах, но локально небольшое их количество находится вокруг кровеносных сосудов теки. Кроме того, иммуноглобулины G, А и М не определяются в норме во всех тканях яичников [22]. Отсюда следует вывод, что даже равный уровень иммуноглобулинов всех классов, но особенно М и А, в крови и пунктате антител свидетельствует об их местном синтезе из плазматических клеток. Косвенное свидетельство тому — превалирующее определение в цитограмме пунктата макрофагов и лимфоцитов. Значительно реже определяются эритроциты и минимально нейтрофильные лейкоциты.

Таким образом, наличие антител в пунктате кист говорит об их местном синтезе в ответ на наличие ИППП. Это подтверждает положение о роли ИППП как одного из этиологических факторов развития ре-тенционных образований яичников. Опираясь на это положение, можно объяснить также высокий уровень ИЛ-6 и ИЛ-8 в пунктатах первичных и рецидивирующих кист яичников. Это вполне объяснимо с позиции ранее проведенных исследований. Известно, что Chlamydia trachomatis как облигатная внутриклеточная бактерия остается ответственной за большой спектр нарушений, способных прогрессировать в хронические заболевания, такие как трубное бесплодие. Эти заболевания могут быть обусловлены разрушительным иммунным ответом, индуцируемым ре-инфецированием или персистенцией инфекции. Иммунный ответ выражается в воспалении, инициируемом и регулируемом провоспалительными цитокина-ми, локально секретируемыми инфецированными эпителиальными и иммунными клетками такими, как моноциты, способными играть существенную роль в воспалении и иммунопатогенезе заболеваний хлами-дийной этиологии. Именно ИЛ-6 и ИЛ-8 могут быть вовлечены в иммунопатогенез хронической хлами-дийной инфекции. Ряд микоплазм синтезирует ней-роаминидазу, взаимодействие которой с поверхностными структурами клетки нарушает архитектонику клеточных мембран. Среди других ферментов имеют значение протеазы, вызывающие дегрануляцию клеток, в частности тучных, расщепление молекул антител и незаменимых аминокислот, а также РНКазы, ДНКазы и тимитидазы, обладающие способностью нарушать метаболизм нуклеиновых кислот в клетках макроорганизма. До 20 % общей ДНКазной активности сосредоточено в мембранах микоплазм, что обеспечивает способность фермента нарушать метаболизм клетки. В литературе имеются указания о возможно-

сти гематогенного распространения М^епИаИиш при наличии урогенитальной инфекции. Антигены мико-плазм могут индуцировать выработку интерлейкина 8 -мощного хемокина нейтрофилов. То есть сохраняющийся высокий уровень ИЛ-8 на фоне персистенции инфекции при рецидиве кист также подтверждает факт развития кист за счет инфекционного процесса.

Таким образом, исходя из анализа работы, можно прийти к следующим выводам.

Пункционная склеротерапия кист яичников является безопасным, эффективным методом лечения, позволяющим избежать полостной операции и сохранить детородную функцию у женщин репродуктивного периода.

Проведенные исследования подтверждают мнение многочисленных зарубежных и отечественных ученых о возможности выполнения пункционной склеротера-пии кист яичников, минуя опасность не диагностировать онкопроцесс.

Исследование ингибина или СЭФР в аспирате кист при выполнении пункционной склеротерапии в сомнительных случаях позволяет исключить истинный опухолевый процесс в яичнике.

При отборе больных с кистами яичников для выполнения пункционной склеротерапии не требуется дорогостоящих методов обследования для исключения опухолевого процесса в яичнике, достаточно ограничиться УЗ критериями опухолевидных образований, описанных выше.

Развитие кист яичников происходит на фоне пер-систирующей ИППП. Рецидив кисты происходит при повышении ФСГ, следовательно, для предупреждения рецидива кисты необходимо назначение КОК после пункции яичниковой кисты.

1. MintzM., De Brux J. // Gynecologie. 1974. № 25. Р. 63-75.

2. Vanholder T. et al. // Tijdschrift voor diergeneeskunde Tijdschr Diergeneeskd. 2002. № 127 (5). Р. 146-155.

3. Higgins R.V. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. № 180 (3). Р. 550-553.

4. Wong Y.-M. et al. // Gynaecological Endoscopy. 2000. № 9. Р. 79-90.

5. Хирш Х., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология: Пер. с англ. М., 1999.

6. Медведев М.В., Алтынник Н.А. // Ультразвук. диагн. 1997. № 4. С. 37-42.

7. Allias F. et al. // Diagn. Cytopathol. 2000. № 22 (2). Р. 70-80.

8. Chanq C.-C. et al. // Int. J. Obstet. Gynecol. 1997. № 59. Р. 31-34.

9. Lauro C. et al. // Minerva Ginecol. 2001. № 53 (1). Р. 55-58.

10. Troiano R.N., Taylor K.J. // Am. J. Roentgenol. 1998. № 6. Р. 1601-1605.

11. Ackerman R.C., Murdoch W.J. // Prostaglandins. 1993. № 45. Р. 475-485.

12. Vital Reyes VS. et al. // Gynecol. Obstet. Mex. 2001. № 69. Р. 101-107.

13. Sakamaki K. et al. // Mol. Reprod. Dev. 1997. № 47. Р. 11-18.

14. Tilly J.L. et al. // Mol. Endocrinol. 1992. № 6. Р. 1942-1950.

15. Hosokawa K. et al. // Endocrinology. 1998. № 139 (11). Р. 4688-4700.

16. Gordon J.D., Mesiano S., Zaloudek C.J. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. № 81. Р. 353-359.

17. McCluggage W.G. et al. // Cytopathology. 1998. № 9 (5). Р. 336-342.

18. Buscher U. et al. // Hum. Reprod. 1999. № 14 (1). Р. 162-166.

19. Rohayem J. et al. // Clin. Chem. 1999. № 45. Р. 2014-2016.

20. Анкирская А.С. // Акуш. и гин. 1999. № 1. С. 8-10.

21. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М., 2000.

22. Best C.L. et al. // Hum. Reprod. 1996. № 11. Р. 790-797.

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 25 сентября 2006 г.

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА РЕПРОДУКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СИНДРОМЕ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ

The condition of gonadotropic and somatotropic functions of a hypophysis, parameters of ovarial steroidogenesis is investigated, and also the estimation of leptin and neuropeptide Y levels at patients with anorexia nervosa, at adolescent girls with a similar body mass index without disorders of food behaviour and in control group is made.

Revealed by us hypogonadotropic hypogonadism, somatotropinresistence and formation of resistаncе to a low leptin level on anorectic stage, insulinresistаnce at a stage of a reduction of anorexia nervosa, are components of a pаthogenesis of reproductive disorders by anorexia nervosa.

Неблагоприятные тенденции, относящиеся как к количественным, так и качественным сторонам проблемы нервной анорексии (НА), возводят ее в ранг актуальных для повседневной практики гинекологов и психиатров. К количественной стороне относится высокая распространенность НА: по некоторым данным этим расстройством страдают 0,5-1 % девушек-подростков, что составляет 0,1 % всей популяции [1]. Распространенность НА среди девочек школьного возраста составляет от 1:90 у английских школьниц, до 1:150 в Швеции [1]. Так как НА чаще возникает у представительниц высших классов общества, проведение эпидемиологических исследований по распространенно-

сти данной нозологии достаточно затруднительно и непоказательно. В Великобритании, по имеющимся данным, распространенность данной патологии среди девочек-подростков в частных школах составляет 1:90, а в государственных школах — 1:550 [1]. Эпидемиологические данные США свидетельствуют о том, что количество детей и подростков с расстройствами питания прогрессивно возрастает начиная с 50-х гг. [2]. Увеличивается количество нарушений питания во все более раннем возрасте [3], среди национальных меньшинств США и в тех странах, которые ранее не сталкивались с этой проблемой. Установлено, что 0,5 % подростков в США страдают нервной анорекси-

источник